Zdravništvo kot tajkunski poklic

Kako sem nepovratno spoznal, da je zdravništvo lahko tudi tajkunski poklic, da ZZZS ni zagovornik pacientovih interesov, in da je ministrstvo brezglava, od zdravništva, ZZZS in lobijev obvladovana kura

Kot pravnik sem v sodnem sporu zoper ZZZS zastopal pacientko. Zaradi resnega zdravstvenega stanja je ZZZS zaprosila za povrnitev stroškov zobno-protetične rehabilitacije, ki po pravilih obveznega zavarovanja sicer ni pravica. ZZZS je potrdil, da je predlagani način zdravljenja utemeljen, a ji povračila stroškov ni priznal, ker naj bi bilo za njeno zdravje bolje poskrbljeno, če bi si za protetični del rehabilitacije namesto splošnega zobozdravnika izbrala protetika.
Sodišču sem s pacientko predstavil naslednje dileme: 
1. ali slovenski pravni red splošno opredeljuje pristojnosti zdravnikov glede na njihovo specialnost (torej za razmerje zdravnik – pacient);
2. če ne, ali so morda te pristojnosti določene le za zdravnike, ki želijo storitve izvesti na stroške obveznega zavarovanja (torej le za razmerje ZZZS – pacient);
3. če ne, ali razmejitev pristojnosti določajo pravil medicinske doktrine;
Motivacija za razrešitev teh dilem je bilo stališče ZZZS, da je treba zavarovancu zagotoviti kar najvišjo stopnjo zdravstvene oskrbe, pri čemer se je naslonil na mnenje RSK za zobozdravstvo, ki je bilo pretežno, a nedvoumno nagnjeno v smer potrebe po specialistični obravnavi. Zgolj 3 mesece mlajše mnenje RSK pa je govorilo o tem, da je specialistična obravnava potrebna le v izjemnih primerih.

Sodišče je dileme razrešilo takole:
ad 1. in 2. slovenski pravni red nima nedvoumnih določb o razmejitvi pristojnosti med zdravniki glede na specialnost
ad 3. ker tudi RSK kot organ, ki ustvarja in sporoča doktrino, ni enoten, ni mogoče govoriti o nedvoumnih, na stroki temelječih razdelitvah.
Ker torej na podlagi izpostavljenih dilem sodišče ni moglo razsoditi, se je naslonilo na Kodeks medicinske etike in deontologije, v katerem je na podlagi njegovega 5. člena prepoznalo dolžnost posameznega terapevta, da pozna meje svojega znanja in sposobnosti, da temu primerno opravlja svoj zdravniški poklic, in da za svoje odločitve sprejema tudi vso odgovornost. Ker so v rokah zdravnika pacientova dobrobit, zdravje, pa tudi življenje, je s to razsodbo zdravniškemu poklicu poklonilo enega največjih priznanj. Zlasti zaradi te njegove lastnosti je zdravniški poklic med prebivalstvom tako cenjen in spoštovan.

Bil.

Prav v ciljni strmini sodne bitke se je namreč odvila vojna, ki opisani sodbi odvzema vsako precedenčno moč. Ne želim ugibati, ali se je ta vojna začela zaradi konkretnega sodnega spora, a nekaj dejstev kaže prav na to.

Septembra 2018 so bile objavljene spremembe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Spremembe so obsežne, izstopa pa pomembna novost. Kot edini primer (zobo)zdravniške prakse je zgolj za zobno-protetično rehabilitacijo določeno, kateri specialist jo je pooblaščen izvesti. Ni npr. določeno, da je  operacije na srcu pooblaščen izvajati kirurg kardiolog, na otroškem srcu pa kirurg pediatrični kardiolog. Prav tako ni določeno, da karcinom debelega črevesa sme zdraviti le onkolog (ustrezne subspecialnosti), in ne, da je psihiater tisti, ki v teh-in-teh primerih sme predpisati antidepresiv. Ne. Le za zobno-protetično rehabilitacijo določa pooblaščene zdravnike: le parodontologi, oralni kirurgi in maksilofacialni kirurgi so pooblaščeni za vsaditev zobnih vsadkov, stomatološki protetiki pa za izdelavo zobno-protetičnih pripomočkov na zobnih vsadkih. Še več: v določenih zdravstvenih stanjih to smejo izvajati le terapevti, zaposleni na terciarni ravni (ni pa npr. določeno, da se transplantacije organov izvajajo le na terciarni ravni).

Kaj je torej na zobno-protetični rehabilitaciji takega, da je potrebna ta tako pravno jasno in visoko postavljena letvica, da ji ni primere? Je mar zdravje pacientov, ki jo potrebujejo, tako ogroženo, da jih smejo zdraviti le univerzitetni profesorji in doktorji medicinskih znanosti?

Razlog je seveda mnogo bolj preprost in profan. Od visoke etike, ki bi si jo ostali ljudje želeli občudovati pri zdravnikih, je tako oddaljen, da po vseh aferah še dodatno spodjeda ugled zdravništva in zaupanje vanj. Drugače kot s slo po denarju si tega žal ne znam razložiti[1].

Da je (javni) zdravstveni sistem v veliki krizi, ni nobena skrivnost. Laično ocenjujem, da ga kot zadnjo ostalino socializma, pošteno nažira razlog, zaradi katerega tudi socialistično gospodarstvo ni moglo biti učinkovito. Gre za plansko zdravstvo, v katerem se iz pisarn in pogajalskih dvoran, ki potrebam po zdravstvenih storitvah niso preveč blizu, vnaprej določa, kaj se bo zdravilo in kje. Če k temu osnovnemu mehanizmu neučinkovitosti dodamo še:
* vnaprej določene pavšalne cene storitev (indeksirane glede na raven, kjer se opravi),
* zaprt krog tistih, ki smejo izvajati (pet)letni plan,
* planiranje potreb po zdravniških specializacijah,
* majhno število (in posledično nezamenljivost) ter medsebojno osebno poznanstvo tistih, ki veljajo za najboljše strokovnjake in tutorje,
* praktično ničeln nadzor nad kakovostjo storitev (zato pa toliko večji nad administrativno korektnostjo),
* enega samega (torej monopolnega) nosilca zavarovanja, ki drugače kot vse običajne zavarovalnice nima resnih pooblastil za odkrivanje zavarovalniških goljufij (nadzor nad upravičenostjo izvedenih storitev ali njihovo prikazano vrednostjo)…
dobimo sistem, ki razpada pri živem telesu. Ker je obenem trg samoplačniških zdravstvenih storitev razmeroma prost, odprte (in zavarovalniško podprte!) pa so tudi možnosti zdravljenja v tujini, dobimo:
* reke obupancev, ki si, čeprav so od svoje plače že plačali zavarovanje, privoščijo zdravljenje na lastne stroške, ter
* vrsto čakajočih, ki si tega ne morejo privoščiti.
Dobimo tudi zdravnike, ki so nad sistemom obupali, in se iz njega popolnoma izločijo (npr. s selitvijo med ponudnike na prostem trgu), se vključijo v tuje sisteme, ki jih ne silijo v sklepanje gnilih moralnih kompromisov, h kakršnim jih motivira domača podrtija: za dodatno plačilo popoldan zadovoljiti potrebe tistih, ki so za hitro oskrbo pripravljeni plačati, čeprav so isto storitev plačali že z zavarovanjem.

Tak sistem skupine zdravnikov ozkih specialnosti naravnost sili, da še povečajo monopolnost svojega položaja. Monopolisti na kratki rok vedno pridobijo. Motivirani so, da storitve opravijo, predstavijo in ovrednotijo kar se da visoko. Popolnoma demotivirani pa so za izvedbo dodatnih posegov, saj se njihova plača zaradi tega bistveno ne spremeni. Dolge čakalne dobe za ambulantne posege in preglede pa so dodatna motivacija, da čakajoče paciente pregledajo še v svojem prostem času. Tak je torej sistem sam po sebi.

Vrh tega dodajmo še novo pravilo iz Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Krog izvajalcev zobno-protetične rehabilitacije postane zelo majhen (med sabo pa se, kot drugod, vsi poznamo). Pod pretvezo, da mu je treba zagotoviti kar se da kakovostno zdravljenje, do njega zavarovanec nikoli ne pride. Saj smo že slišali kaj podobnega: "Žal, gospa, so pri nas čakalne dobe 5 let. Lahko pa pridete tudi popoldne, pa boste v 14 dneh na vrsti. Še isti dan bom pripravil predlog rehabilitacije. Brez skrbi, zagotovo bo potrjen.”[2] Posledice trpijo pacienti, ki bi resnično potrebovali njihovo strokovno znanje in storitev (npr. za rehabilitacijo močno prizadete čeljusti), bodo v svoji stiski in brezizhodnosti pač počakali še kakšen mesec ali štiri, in se postavili v vrsto skupaj s tistimi, ki bi zobno-protetično rehabilitacijo brez večjih tveganj lahko izvedli tudi na primarni ravni.

Vrhovni (in bivši ustavni) sodnik Jan Zobec svoje kolege spodbuja, naj v svojih sredinah sami izpostavijo tiste, ki kvarijo ugled sodniškega poklica. Pravilneje: razkrinkajo in izločijo naj tiste, ki s svojim ravnanjem znižujejo ugled in avtoriteto sodniške funkcije kot ene od treh vej oblasti, ter sposobnost sodstva, ki naj bi deloval kot imunski sistem družbe. Zaveda se, da je boj s tistimi kolegi pravniki, ki zasedajo položaje na sodniških terciarjih, najtežji, zato je velik del tega bremena prevzel kar sam. Med razmišljujočimi pravniki, ki se zavedajo svoje poklicanosti in vloge, je sodnik Zobec zelo bran in spoštovan, predstavlja jim navdih, motivacijo za vztrajanje in končno tudi vir optimizma. Prepričan sem in vem, da so tudi med zdravniki taki, ki bi lahko kolegom zaklicali, naj bodo pogumni in odločni pri izpostavljanju vseh in vsega, kar ugled slovenskega zdravništva že dolgo in pomembno najeda. Poziv nikakor ni namenjen temu, da bi se sedanji zdravstveni sistem ohranil pri življenju – prepričan sem namreč, da bo v vsakem primeru razpadel pred našimi očmi – pač pa, da se pri zdravju ohrani njegova esenca, zdravnikova etična in strokovna integriteta, brez katere je zdravstvo le eden od potrošniških podsistemov. Nihče drug tega ne bo storil namesto vas. Četudi bi lahko verjeli, da je od zdravništva popolnoma neodvisen in avtonomen, ZZZS te vloge zagotovo ne bo opravil. Ustreza mu, da je opravljenih storitev v breme obveznega zavarovanja čim manj. Njegov glavni cilj so namreč uravnotežena, izravnana zavarovalna sredstva, s katerimi upravlja, četudi na račun čakajočih. Zdravniški monopoli so torej inherentno v korist tudi nosilcu zavarovanja, saj bistveno zmanjšujejo dostopnost storitev in posledično stroške. Vse kaže, da Zavodu ustreza, da čim več zavarovancev zdravljenje poišče in plača iz lastnih sredstev[3]. 

In kje v tej zgodbi je ministrstvo? Zakaj vsaj od ljudstva skoraj neposredno izvoljenega nosilca zdravstvene oblasti ne dočakamo, da bi odpravil očitne defekte sistema, odpravil monopole ali pa vsaj ne ustvarjal novih? Je razlog zgolj brezidejnost, ali pa je vsakokratni minister preveč vpet in pod vplivom sil, ki jim tak sistem godi? Je morda celo njihov sestavni del? Da ne bi zašel v razprave, o katerih pišejo tako dnevni mediji kot resnejši strokovni članki, se omejujem na eno konkretno vprašanje: kako je lahko ministru, ki mora soglašati z vsakokratnimi spremembami Pravil OZZ, ušla v nebo vpijoča določba 187. člena? Mu je ušla (benevolentna razlaga), ali se je z njo strinjal?

Kot zunanji opazovalec sem imel priložnost spoznati, kako se v slovenskem zdravstvu urejajo razmerja. Ob grožnji, da se razmerja, privilegiji, denarni tok, ugled, … spremenijo, so v opisanem primeru vsi zgoraj imenovani akterji (zdravništvo, ZZZS in ministrstvo) izgubili osredotočenost na svoje osnovno poslanstvo (skrb za pacientovo / zavarovančevo / državljanovo dobrobit) in ustvarili novo anomalijo, ki bo slednjič povzročila še hitrejši razpad tistega sistema, ki ga tako krčevito želijo ubraniti in ohraniti.

mag. Miha Skubic
________________
[1] Tajkun si lukrativnost svojega dela (včasih celo le svojega položaja) povečuje na račun defektnega sistema, in ne na račun izključno rezultatov svojega dela in sposobnosti. Če moje spoznanje, da je bila prav sla po denarju vzrok spremembe Pravil obveznega zavarovanja, je v defektnem in propadajočem slovenskem zdravstvu med zdravnikom, ki je k spremembi prispeval, in tajkunom le zelo malo razlike. Največjo streznitev pa sem doživel ob spoznanju, da gre vse to na rovaš pacientovih interesov in dobrobiti.
[2] Sam pri sebi pa še: “Saj ga bo že naslednji dan dopoldne potrdil moj kolega, ki mu bom sam pojutrišnjem vrnil uslugo.”
[3] Mimogrede, izvedba samoplačniške zobno-protetične rehabilitacije je pogojena le z zobozdravniško licenco. Specializacije, zdravstvene ravni ... tu niso potrebne, zgolj znanje in izkušnje, odgovornost in etika.